患者さん 生の声
過眠症は、、、眠たくて勉強・仕事に集中できない、運転に支障がある、突然眠るなど、日常生活に支障をきたします。
過眠症には、中枢性過眠症と、症候性過眠症があります。
中枢性過眠症には、ナルコレプシーと特発性過眠症があります。
ナルコレプシー
社会での認知度が低いため、横着病とか、怠け者のレッテルを貼られることがあります。れっきとした、睡眠の病気であることを解ってもらい、仕事内容の配慮など、使用者側の理解が大切です。診断は問診と検査によって行います。
ナルコレプシーは、突然発作的に襲ってくる耐え難い眠気が日に数回もあり、勉強や仕事に支障をきたします。外国に比べて日本人には多いようです。頻度は、1万人当たり14～16人程度と推測されます。福山市の人口40万人からすると約600人の方がナルコレプシーで困っておられるのではないでしょうか。
明神館クリニックでは、専門の臨床検査技師による正確な検査を行っています。
ナルコレプシー４大症状
1. 耐え難い日中の眠気 睡眠発作
2. 情動脱力発作 カタプレキシー
3. 睡眠麻痺 金縛り
4. 生々しい、入眠時幻覚
注：3と4がセットで起こる場合が多く、入眠に恐怖を覚える場合があります。
⇩
ナルコレプシー1型：情動脱力発作を伴う睡眠発作
ナルコレプシー2型：特発性過眠症：情動脱力発作を伴わない睡眠発作
情動脱力発作 問診票（PDF）
情動脱力発作＝カタプレクシー（cataplexy）は、喜怒哀楽、恐怖や羞恥といった過度の感情の高ぶりによって、突然、身体の力が抜ける発作を言います。
⇩
脱力発作の最も多い部位は
1.頸部 突然 うなだれる
2.顔面 突然 だらりとした顔、舌を出す
3.まぶた 突然 眼瞼の下垂
4.体幹 突然 よろける（比較的少ない）
ナルコレプシーの検査
- アクティグラフ
- 睡眠時ポリグラフ検査 PSG
- 反復睡眠潜時検査 MSLT
さらに詳しい検査をする場合。 - HLA遺伝子検査
- 髄液オレキシンの測定
診断
臨床症状、PSG、MSLTにより、主たる判断をします。
HLA検査、髄液オレキシン値検査は、ガイドラインでは検査項目に入っていますが、HLA遺伝子検査はナルコ1型でも、完全に100％陽性ではありません。髄液オレキシン検査は、腰椎穿刺後の副作用もあります。
多くの医療機関、臨床現場では、ほとんど行われていません。
ICSD-3を参考にした中枢性過眠症
～ ナルコレプシーと特発性過眠症の鑑別点 ～
| ナルコレプシー1型 | ナルコレプシー2型 | 特発性過眠症 | ||
| 情動脱力発作 | あり | なし | なし | |
| napの持続 | 短い （30分以内） |
短い （30分以内） |
長い （1～1数時間） |
|
| 眠気の強さ | 強い （耐え難い居眠り） |
強い （耐え難い居眠り） |
ナルコレプシーより弱い | |
| 仮眠後の爽快感 | あり | あり | なし | |
| 朝や仮眠後の覚醒の容易さ | 容易 | 容易 | 困難なことが多い | |
| M S L T |
入眠潜時 | 8分以内 （典型的には5分以内） |
8分以内 （典型的には5分以内） |
8分以内 (ナルコレプシー患者よりは長い) |
| SOREMP | 2回以上 | 2回以上 | 2回未満 | |
| 総睡眠時間 | 正常範囲 | 正常範囲 | 10時間以上 | |
|
中途覚醒 |
多い（睡眠の分断化） | 多い（睡眠の分断化） | 少ない | |
| 中枢神経刺激薬の効果 | 有効 | 有効 | 無効の場合がある 副作用の頻度が高い |
|
| 眠気や居眠り以外の症状 | 必発ではないが、レム睡眠症状としての、入眠時幻覚、睡眠麻痺がある。 | 必発ではないが、レム睡眠症状としての、入眠時幻覚、睡眠麻痺がある。 | 自律神経症状をとして、頭痛、めまい、動悸、失神などがある。 | |
| HLA遺伝子検査DQB1*0602との関連 | 強い（日本人ではDR2/DQB1*0602がほぼ100％陽性） | 約40％においてDQB1*0602陽性 | 特定のHLAとの関与は知られていない | |
| 髄液オレキシン値 | DR2陽性例では低値
110pg/ml以下あるいは、同じ標準的なアッセイによる正常対象の平均値の1/3未満。 |
一部において低値（低値例ではDQB1*0602陽性）
測定されていないか、110pg/mlより高いか、同じ標準的なアッセイによる正常対象の平均値の1/3より高い。 |
正常 | |
| 治療薬 | リタリン、ベタナミン、 モディオダール、 アナフラニール |
リタリン、ベタナミン、 モディオダール |
ベタナミン | |
注：以下のうち、少なくとも一つを満たす
1. MLSTが平均8分以下の睡眠潜時を示す
2. 24時間ポリグラフ睡眠検査（慢性的睡眠中断を修正を修正後の）で24時間睡眠時間の総時間が660分以上（12－14時間が典型）、あるいは、患者の手首アクチグラフによって、少なくとも3回の睡眠記録（平均して無制限の睡眠を伴う少なくとも7日以上）に関連している、日中の耐えられない眠気や日中の居眠りがある
ナルコレプシー１型、２型の診断基準（ICSD-3より）
基準AとBを満たさねばならない
【ナルコレプシー1型】
A. 患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。
B. 以下のうち一つまたは両方がある
1. 情動脱力発作（「本質的な特徴」のもとで定義された）と、標準的な方法によって実施されたMSLT上で、睡眠潜時の平均が8分以下で、2つ以上のSOREMPs（sleep-onset REM periods）。夜間ポリグラフ睡眠検査に先立つ1回のSOREMP（睡眠開始の15分以内）は、MSLTにおけるSORENPsの一つに置き換えてもよい。
2. 免疫反応性によって測定された髄液オレキシン濃度は、110pg／ml以下あるいは、同じ標準的なアッセイによる正常対象に含まれる平均値の１/ 3未満。
基準A-Eを満たさねばならない
【ナルコレプシー2型】
A. 患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。
B. 標準的な方法によって実施されたMSLT上で、睡眠潜時の平均は8分以下、2つ以上のSOREMPsがある。夜間ポリグラフ睡眠検査に先立つ1回のSOREMP（睡眠開始の15分以内）は、MSLTにおけるSORENPsの一つに置き換えてもよい。
C. 情動脱力発作はない。
D. 髄液オレキシン濃度は測定されていないか、免疫反応性によって測定された髄液オレキシン濃度が110pg／mlより高いか、同じ標準的なアッセイによる正常対象に含まれる平均値の１/ 3より高い。
E. 過眠 and/or MSLT所見が、睡眠不足や閉塞性睡眠時無呼吸症候群、睡眠相後退症候群、薬物等の投与・中断の影響のような他の原因によって、より明快に説明されない。
特発性過眠症の診断基準（ICSD-3より）
基準A-Fを満たさねばならない
【特発性過眠症】
A. 患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。
B. 情動脱力発作はない。
C. 標準的な方法で実施されたMLSTが2回未満のSOREMPsを示す、あるいはポリグラフ睡眠検査に先立つREM潜時が15分以下だった場合は、SOREMPsが1回もない。
D. 以下のうち、少なくとも一つを満たす
1. MLSTが平均8分以下の睡眠潜時を示す
2. 24時間ポリグラフ睡眠検査（慢性的睡眠遮断を修正を修正後の）で24時間睡眠時間の総時間が660分以上
（12－14時間が典型）、あるいは、患者の手首アクチグラフによって、少なくとも3回の睡眠記録
（平均して無制限の睡眠を伴う少なくとも7日以上）に関連している、日中の耐えられない眠気や日中の居眠りがある
E. 睡眠不足症候群は除外される（夜寝る時間を増やす適切な対処の後、眠気の改善が見られないことによって、必要とみなされる場合、少なくとも1週間の手首アクチグラフによって、確認されることが好ましい。）
F. 過眠 and/or MSLT所見が、他の睡眠障害、他の医学的・精神科的障害、あるいは薬物や治療薬の使用によって、より明快に説明されない。
（補足）
特発性過眠症の診断は保持されたが、以前の版と異なり、ICSD-3では、この症状のサブタイプは挙げられていない。理由は、なんらか違いがあるとされた患者群の顕著なサブカテゴリーを代表する以前のサブタイプ（夜間の睡眠が長いか短いか）には、十分な根拠がないとされたからである。
MSLT：multiple sleep latency test 反復睡眠潜時検査
Sleep latency：睡眠潜時（入眠までにかかる時間のこと）
Sleep-onset：睡眠開始
SOREMPs：sleep-onset REM periods
Nocturnal polysomnogram：夜間ポリグラフ睡眠検査
閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）、中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSA）
【Kleine-Levin 症候群】
Kleine-Levin 症候群は、認知、精神、行動障害が明らかな期間のある再発-寛解症状によって特徴づけられる再発性の重篤な過眠症である。ICSD-3では、歴史的な用語であるKleine-Levin 症候群が、再発性過眠症の代わりに好ましいと復活した。理由は、この症状は典型的とはいえなくとも、なんらか同種だからである。
【文献】
Zucconi. M. & Ferri. R. B. Assessment of sleep disorders and diagnostic procedures. 1. Classification of sleep disorders. In ESRS-Sleep Medicine Textbook , Chapter B.1. 2014.
http://www.esrs.eu/fileadmin/user_upload/publications/ESRS_Sleep_Medicine_Textbook_Chapter_B1.pdf
(2017.10.19DL)
他の参考文献
ただし、記載内容がZucconiらと異なっている。（入眠潜時が8分以下が8分未満と記載されるなど）
他を調べても8分以下が多いので、そちらを採用。
Sateia. MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine. CHEST. 2014.1387-1394.
https://medicinainternaelsalvador.com/wp-content/uploads/2017/03/internation-classification-ICSD-III-beta.pdf
(2017.10.19DL)
清水徹男. 睡眠障害の診断と分類（ICSD-3）
https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/pdf/h28-2-3.pdf
(2017.10.19DL）
特発性過眠症、ナルコレプシーのお薬
| 分類 | 商品名 | 一般名 | 用法・用量 （成人） | 副作用 | 30日分の負担額(3割) |
| 中～ 長 時 間 |
ベタナミン（10,25,50） | ペモリン | 1日20～200mg、 2回朝昼食後 |
肝障害、 頭痛、動悸、消化器症状、精神症状など |
375円 864円 1,653円 |
| 長 時 間 |
モディオダール（100） | モダフィニル | 1日1回200mg朝 300mgまで |
肝機能数値異常、頭痛、動悸、悪心、食欲低下、肥満、精神症状など | 12,126円 |
| 短 時 間 |
リタリン （10、1％散） |
ﾒﾁﾙﾌｪﾆﾃﾞｰﾄ | 1日20～60mg、1～2回 | 依存耐薬性、 肝不全、肝障害、黄疸、頭痛、動悸、消化器・精神症状など |
288円 |
注：リタリンは、3～4時間の短時間作用型のため、依存耐薬性になりやすい問題があります。
私は、ベタナミンの効果が不十分なとき、レスキューで頓服処方をすることが稀にあります。
注：コンサータはリタリンと同じ成分、ナルコレプシーには保険適応はありません。
ADHDの薬です。
ナルコレプシー 遺伝子検査について
HLA遺伝子検査は、日本人のナルコ1型には特異的に陽性を示しますが、陽性率はほぼ100％です。遺伝学的検査は、本人だけでなく血縁者に影響を与える可能性があり、ときに倫理的問題を派生することがあります。少なくとも、両親、兄弟姉妹の理解と同意が必要です。
検査の対象となる遺伝子は、HLA-DR2、HLA-DQB1の2種類です。
HLA遺伝子検査は、保険適応外のため、自費診療となります。私は、この遺伝子検査は絶対に必要とは思っていません。髄液オレキシン濃度測定と同様に、本人ご家族の希望によって、検査を行っております。
参考：2011年2月日本医学会 「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」
大田浩右
