てんかん治療と妊娠出産の相談

てんかんの診断と治療

てんかんは大きく分けて2種類あります。全般てんかんと局在関連てんかんを二分法Dichotomyにより診断します。
全般てんかんの治療はバルプロ酸ナトリウム、デパケン、セレニカ、バレリンなど
局在関連型てんかん（症候性てんかんを含む）の治療はテグレトールを中心に多くの種類の薬があります。病気の性質上長期内服となるため副作用と薬剤血中濃度については年2回採血検査が望ましいです。薬剤血中濃度測定は検査当日朝は内服せず来院ください。

てんかんとビタミン

チアミン（B1）低値の方がおられます。この場合、50㎎程度のチアミンを毎日補充することにより発作回数の軽減が見られます。

ビリドキシン（B6）：まれにビタミンB6依存性てんかんがあり、通常25～50㎎/日を補充します。

葉酸（B9）：局在関連型てんかん、特に小児でテグレトール等内服中の方は血中葉酸濃度の低下が見られることがあり葉酸補充の必要があります。

てんかん治療中の女性と親にとってお薬と妊娠出産についての心配は大きなものがあります。

● 抗てんかん薬の催奇性（奇形）のリスクについて

妊娠したら五体満足健全な赤ちゃんが生まれることを願うのは誰しも同じです。現在内服中のお薬はどの程度の催奇性の危険度を持っているのか妊婦なら誰しも知りたい情報です。スウェーデンカロリンスカ大学病院のTorbjorn Tomsonらは抗てんかん薬の先天性奇形の発症頻度を比較検討するため単剤療法で最も一般的に使用される8種類の抗てんかん薬について検討を行い、2018年4月18日号のThe Lancet.Neurologyに報告しています。追跡した症例は1999年6月20日～2016年5月20日までに適正基準を満たした妊婦7355例についてです。

報告書の内容を詳しく見ると、ラモトリギン325mg/日以下よりもカルバマゼピンの全用量、バルプロ酸の全用量、フェノバルビタール80mg/日超において主要な先天性奇形の有病率が優位に高かった。著者らは本研究より催奇性リスクはラモトリギン、レベチラセタム、オクスカルバゼピンに関連する主要な先天性奇形リスクは抗てんかん薬を内服していない一般妊婦の子についての催奇性と同程度であったとしています。

● 妊娠中の発作について

Battino D.Tomson T.らはEuropeてんかんと妊娠登録のデータ分析から3806例の妊婦について抗てんかん薬と発作抑制について調査しています。 3806妊婦全症例のうち66.6％は全妊娠期間中を通して発作はなかったとしています。残りは発作を起こしているが特発性全般てんかんの女性のほうが局在関連型てんかん女性よりも発作は少なかった。興味深いことは奇形率リスクが低いとして妊婦への使用頻度が増加しているラモトリギンは妊娠初期に比べて2期3期の発作制御が悪くなり、他の薬剤に比べ妊娠中に発作を起こしやすいことが分かり、今後発作の危険性を減らすための取り組みが必要と報告しています。

● 出産時の発作について

結論だけ言うと、出産時の発作はてんかんのある女性のうち約2％に起きています。しかしこのことは帝王切開の適用になるわけではないとしています。

● 胎児の子宮内死亡について

Tomson.T,Battino D.らはEuropeてんかん妊婦登録データ7055妊婦についての調査から、結論から言うと632が子宮内死亡（592自然流産、40死産）であったと2015年Neurology18；85(7)に発表しています。

● 妊娠期間中のバルプロ酸治療の中断について

同じくTomson T,Battino D.らはEuropeてんかん妊婦登録データに基づいて奇形率の高いバルプロ酸投薬を中断した女性のその後の発作について調べています。妊娠初期にバルプロ酸を中断した群N＝93と他の抗てんかん薬に変更した変更群N＝38、バルプロ酸継続治療群N＝1588の発作を比較したところ発作の率は維持群のほうが他の2群に比べて有意に低かった。中断群、変更群は維持群の約2倍発作を起こしており、当然といえば当然の結果です。妊娠初期でのバルプロ酸の中断または変更は発作制御不能につながりうる危険性を示しており、今後さらなる観察研究の必要性を強調しています。

● 抗てんかん薬の用量と奇形率について

全ての妊婦、全ての親にとって最も関心の高いテーマです。Tomson T.,Battino D.らは42カ国の医師の協力による観察コホート研究であるEuropeてんかん妊婦登録データを用い抗てんかん薬による奇形の用量依存性リスクについてLancet Neurol2011　10(7)に報告しています。結論から言うとラモトリギン300mg/日未満の場合とカルバマゼピン400mg/日未満の場合に奇形の割合が最も低いことを指摘しています。この当時はレベチラセタムの使用症例は少なくデータに残ってないのは残念です。

以下は一般的な注意事項です。

●　脳波検査を受けるコツ

前夜断眠による検査は患者さんの負担が大きいので、前夜は短時間睡眠（3～5時間）としていただき、デジタル脳波計を用い、ウトウト～睡眠～覚醒に至るまでの脳波検査を行うことにより異常波の発見率を高めます。
空腹時よりは、満腹時のほうが、ウトウト脳波がとりやすいため、明神館では、原則お昼ご飯をお腹いっぱい食べていただき、午後検査をします。

●　てんかんの病型診断のコツ

脳波検査は大切ですが脳波検査に勝る情報は発作の目撃情報です。発作時の症状を見た人から詳しい状況を聞き取りします。最も確実なのはスマホでの撮影画像です。本人のプライバシー保護の問題はありますが、本人自身が目撃情報の大切さを理解し親しい友人知人、同僚に発作時の観察やスマホでの動画撮影を依頼しておくことはとても大切です。

ご家族の方、もしくはご友人・知人の方で、下記『発作と療養の記録』をダウンロードし、できるだけ詳細にご記入いただき、持参されれば診察の助けになります。

発作と療養の記録（PDF）

※記録票は院内にもご用意しております。

●　発作型を間違えると大変です

てんかんの診断は全般てんかんと複雑部分てんかんに分ける二分法を用います。それぞれ治療薬が異なるためです。
全般てんかんにはデパケン、複雑部分てんかんにはテグレトール、これが基本です。
全般てんかんに間違ってテグレトールを処方すると発作は止まりません。逆に複雑部分てんかんにデパケンを処方すると発作は止まりません。
最近は、全般てんかん、複雑部分てんかん、両方に効く広スペクトラム薬が増えてきました。しかし新しい薬は自立支援法1割負担の救済を受けても高額な治療負担となります。

●　次第に増える高額な新薬

・トピラマート（トピナ）は最強の抗てんかん薬と言われています。就寝前に50㎎程度使用することにより、デパケンを減量できる場合があります。肝障害と食欲を落とす副作用が強く、欧米ではダイエット薬としての使用が多いようです。
・ラモトリギン（ラミクタール）は切れ味の良い薬です。皮疹、肝障害など、時に怖い副作用があるため慎重に使っています。抗うつ作用を持っているため、双極性障害を持つてんかん患者さんには有効です。
・レベチラセタム（イーケプラ）とラモトリギン（ラミクタール）は催奇性が少ないため、若い女性に使いやすい薬です。欠点は高額なことです。

抗てんかん薬　作用機序の比較表（PDF）
　お薬の作用機序は、一般の方には難しい話です。医師、薬剤師には便利な比較表と思います。

脳神経センター大田記念病院　名誉院長　大田浩右著
『私のてんかん外来〜入門ガイドブック〜』（一般財団法人渋谷長寿健康財団　出版）完売

●　お金のない人に　自立支援医療制度

自立支援医療制度を申請し、受給者証が交付されると自己負担額が、原則医療費の１割（外来のみ）になり、１ヶ月間に負担する上限額も定めれます。ただしこの制度を利用するには、自立支援医療受給者証に記載された指定医療機関において治療を行う必要がありますので、ご注意下さい。
※入院においては通常３割負担となります。

●　自立支援医療制度の対象疾患

てんかん、うつ病、認知症、高次脳機能障害、総合失調症

申請方法

認定を受けられた後は交付された受給者証を指定医療機関へ提出してください。詳細は、福山市役所障害福祉課（084-928-1062）へお尋ねください。